Questionnaire étude posturale eVO2 - eVO2 Performance

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Questionnaire étude posturale - bike fitting

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Nom complet / Full name *

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Date de naissance / DOB *

Activité professionnelle / Professional occupation *

Comment avez-vous entendu parler de ce service? / How did you know this service? *

Motif de consultation / Reason of consultation *

Votre recherche de confort concerne en priorité / Your search for comfort primarily concerns *

Colonne lombaire / Lumbar spine
Colonne dorsale / Dorsal spine
Colonne cervicale / Cervical spine
Épaules / Shoulders
Coudes / Elbows
Poignets / Wrists
Mains-doigts / Hands-fingers
Bassin et hanches / Pelvis and hips
Pression/contact de la selle / Saddle contact/pressure
Genoux / Knees
Chevilles / Ankles
Pieds-orteils / Feet-toes

Semaine type d'entrainement sportif (+ temps d'utilisation du vélo) / Weekly training routine (+ bike riding time) *

Historique sportif (autre sport, amateur/compétitif, étude posturale déjà réalisée, etc.) / Athlete's historic *

Objectifs sportifs personnels / Personal athletic goals *

Blessures musculosquelettiques actuelles ou anciennes / Muskuloskeletal injuries (current, previous) *

Autres problèmes de santé actuels ou antérieurs (cardiorespiratoire, neurologique, etc.) / Other conditions (current, previous) *

Traitement médical - kiné actuel ou antérieur? Medical - physiotherapy treatment (current/previous)? *

Votre vélo (marque, modèle, année) / Your bike (brand, model, year) *

Taille du vélo-cadre / Bike-frame size *

Nombre de kms par an / Number of kms per year *

Pratique du vélo depuis / You are cycling since : *

Acceptez-vous que votre vélo soit pris en photo et mis en ligne? Do you agree to let us take a picture of your bike and publish it? *

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Contact

eVO2 Luxembourg

2A rue de l'Ecole L-4394 PONTPIERRE

16 rue du Fort Bourbon L-1249 LUXEMBOURG GARE

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